Blue Sapphire

SmartHealth Blue Sapphire adalah produk asuransi kesehatan Indemnity, yaitu memberikan manfaat pertanggungan sampai dengan batas maksimum sesuai tabel manfaat.

Produk ini cocok untuk Small Medium Enterprise (SME) yaitu perusahaan kategori Small (kecil) dan Medium (sedang).

SmartHealth BlueSapphire merupakan produk yang sangat komprehensive untuk pelayanan rawat inap dan rawat jalan, serta melahirkan. Smarthealth Blue Sapphire didukung oleh Customer Service Hotline 24 jam 365 hari per tahun untuk membantu semua keperluan medis nasabah dan informasi lainnya yang berkaitan dengan program asuransi kesehatan yang anda miliki. Manfaat SmartHealth Blue Sapphire dapat disesuaikan sesuai kebutuhan perusahaan sebagai pemegang polis dan karyawannya.

Produk dasar SmartHealth Blue Sapphire adalah Rawat Inap (wajib diambil)

Produk tambahan / rider SmartHealth Blue Sapphire adalah Melahirkan, Rawat Jalan, Rawat Gigi dan Kacamata. Untuk pengambilan manfaat rawat gigi dan kacamata harus disertai dengan pengambilan manfaat rawat jalan.

Ketentuan Produk Blue Sapphire

Usia masuk karyawan dan pasangannya adalah maksimal 65 tahun. Usia masuk anak adalah 15 hari sampai 25 tahun (jika masih kuliah). Perlindungan anak mulai usia 0 hari bisa dilakukan sesuai dengn permintaan. Usia masuk melahirkan 15 sd 45 tahun.
Usia maksimum untuk polis perpanjangan adalah sampai 70 tahun
Minimum peserta adalah 10 orang (termasuk keluarga).
Minimum peserta wanita bila mengambil manfaat melahirkan adalah 10 orang.
Minimum premi untuk fasilitas cashless adalah 15 juta rupiah setahun (dibawah itu menggunakan sistem reimburse). Fasilitas cashless berlaku di semua jaringan Allianz dan Allianz-Admedika. Sedangkan untuk fasilitas reimburse dapat dilakukan di RS atau klinik mana saja.
Perhitungan premi dibedakan berdasarkan usia dan jenis kelamin (pria dan wanita), dan anak. Premi anak dihitung sampai usia 18 tahun
Pre existing berlaku 12 bulan pertama, kecuali jika peserta (karyawan dan keluarga) lebih dari 100 orang, atau apabila jumlah karyawan (saja) minimal 40 orang maka pre existing otomatis tidak berlaku.
Masa tunggu melahirkan 280 hari, kecuali jumlah peserta wanita minimal 51 orang maka otomatis ketentuan masa tunggu melahirkan ini tidak berlaku.
Plan yang diambil boleh sama atau berbeda untuk tiap karyawan, misalnya dibedakan berdasarkan golongan atau jabatannya.
Profit sharing, minimum premi 150 juta rupiah dengan rumus 50% x {(60% x premi) – klaim }

Permohonan Pembuatan Proposal Ilustrasi

Apabila perusahaan Anda berminat untuk memiliki program asuransi kesehatan untuk karyawan dan keluarga bisa mengirimkan data-data dibawah ini dalam bentuk excel untuk nanti akan kami kirimkan proposal sesuai dengan kebutuhan manfaat kesehatan bagi karyawan dan perusahaan:

Nama perusahaan dan jenis usaha
Daftar nama calon peserta
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Status (karyawan, pasangan, atau anak)
Golongan atau jabatan
Manfaat yang diinginkan, rawat inap saja atau ditambah rider (sebutkan ridernya)
Plan (kelas kamar) yang dipilih

Data dibuat dalam format Excel, dikirim ke email mytapro@gmail.com

Sebagai contoh, berikut adalah penjelasan tentang manfaat Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi, kacamata dan meahirkan untuk kelas kamar 500 ribu rupiah per malam

	RAWAT INAP	Batasan Maksimum	IIP500
	Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
	Kamar	365 hari , per hari	500,000
	Kamar ICU	365 hari , per hari	700,000
	Kunjungan Dokter yang Merawat	365 hari , per hari	150,000
	Konsultasi Dokter Spesialis	365 hari , per hari	200,000
	Pembedahan
	Bedah Kompleks	per periode rawat inap	55,000,000
	Bedah Besar	per periode rawat inap	35,750,000
	Bedah Sedang	per periode rawat inap	24,750,000
	Bedah Kecil	per periode rawat inap	13,750,000
	Biaya Lain-lain Rawat Inap	per periode rawat inap	8,500,000
	Perawatan Sebelum Rawat Inap	per periode rawat inap	1,000,000
		30 hari sebelum
	Perawatan Setelah Rawat Inap	per periode rawat inap	1,000,000
		30 hari sesudah
	Perawat Pribadi di Rumah	365 hari , per hari	250,000
	Ambulan	per periode rawat inap	350,000
	Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan	per kejadian	2,700,000
		dalam waktu 14 hari
	Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan	per kejadian	2,700,000
		dalam waktu 14 hari
	Santunan Kematian		6,000,000

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN			Tak Terbatas

Kamar

Penggantian Kamar rumah sakit adalah sesuai dengan nilai yang tertera di tabel manfaat.

Dalam contoh tabel manfaat ini tertera Rp. 500.0000, maka peserta berhak mendapatkan penggantian biaya medis di kamar dengan penggantian maksimal Rp. 500.000 per hari

Apabila peserta masuk ke kamar rumah sakit yang lebih rendah dari Rp. 500.000 per hari, misalkan masuk ke kamar Rp. 350.000 per hari, maka Asuransi akan mengganti biaya kamar rumah sakit tersebut sebesar Rp. 350.000 per hari ( sesuai yang tertera di rincian tagihan biaya rumah sakit).

Namun apabila peserta masuk ke kamar rumah sakit yang lebih besar dari Rp. 500.000 per hari, misalkan masuk ke kamar Rp. 600.000 per hari , maka akan diganti sesuai nilai maksimum kamar yang tertera di tabel manfaat yaitu Rp. 500.000 per hari. Adapun selisih kamar rumah sakitnya sebesar Rp. 600.000 per hari dikurangi dengan manfaatnya maksimumnya Rp. 500.000 per hari , adalah menjadi tanggungan peserta yang dalam istilah Asuransi dikenal dengan istilah Excess Claim.

Untuk jumlah hari perawatan, peserta berhak mendapatkan 365 hari dalam 1 tahun periode Asuransi.

Kamar ICU

Penggantian Kamar ICU adalah sesuai dengan nilai yang tertera di tabel manfaat.

ICU adalah Intensive Care Unit

Dalam contoh tabel manfaat ini tertera Rp. 700.0000, maka peserta berhak mendapatkan penggantian biaya medis di kamar ICU dengan penggantian maksimal Rp. 700.000 per hari

Apabila peserta masuk ke kamar ICU yang lebih rendah dari Rp. 700.000 per hari, misalkan masuk ke kamar ICU Rp. 600.000 per hari, maka Asuransi akan mengganti biaya kamar ICU tersebut sebesar Rp. 600.000 per hari ( sesuai yang tertera di rincian tagihan biaya rumah sakit).

Namun apabila peserta masuk ke kamar ICU yang lebih besar dari Rp.700.000 per hari, misalkan masuk ke kamar ICU Rp. 1.000.000 per hari , maka akan diganti sesuai nilai maksimum kamar ICU yang tertera di tabel manfaat yaitu Rp. 700.000 per hari. Adapun selisih kamar ICU sebesar Rp. 1.000.000 per hari dikurangi dengan manfaatnya maksimumnya Rp. 700.000 per hari , adalah menjadi tanggungan peserta yang dalam istilah asuransi dikenal dengan istilah Excess Claim.

Untuk jumlah hari perawatan di kamar ICU , peserta berhak mendapatkan 365 hari dalam 1 tahun periode Asuransi.

Kunjungan Dokter Yang Merawat

Kunjungan dokter yang merawat adalah penggantian biaya medis untuk kunjungan dokter yang merawat peserta.

Dokter yang merawat peserta dapat berupa dokter spesialis, dokter umum atau dokter bangsal / dokter jaga.

Sebagai contoh, apabila peserta sakit tipus, maka dokter yang merawat peserta di rumah sakit adalah dokter spesialis Internis.

Apabila peserta sakit jantung , maka yang merawat peserta adalah dokter spesialis jantung.

Maka dari dua contoh di atas , dokter spesialis tersebut dikategorikan sebagai “Kunjungan Dokter yang Merawat”

Adapun jumlah “Kunjungan Dokter yang Merawat” bisa lebih dari 1 dokter , sebagai contoh di pagi hari Dokter Jaga, melakukan pemeriksaan kepada peserta , dan di siang harinya Dokter Spesialis yang merawat peserta di atas datang untuk melakukan pemeriksaan , maka biaya kunjungan kedua doter tersebut dapat diganti demgan jumlah maksimum seperti yang tertera di tabel manfaat untuk plan tersebut, dalam contoh ini nilai maksimumnya adalah Rp. 150.000 per hari

Konsultasi Dokter Spesialis

Konsultasi Dokter Spesialis adalah penggantian untuk Konsultasi Dokter Spesialis lainnya yang dirujuk oleh ” Dokter Yang Merawat “

Sebagai contoh, peserta mengalami sakit jantung , apabila “Dokter Yang Merawat” peserta yaitu Dokter Spesialis Jantung memerlukan peserta agar dirujuk ke ”Dokter Spesialis lainnya” sebagai contoh dirujuk ke Dokter Spesialis Internis atau ke Dokter Spesialis Paru, maka Dokter Spesialis Internis atau Dokter Spesialis Paru tersebut adalah yang dimaksud dengan “Konsultasi Dokter Spesialis”

Pembedahan

Apabila peserta memerlukan Pembedahan, maka seluruh biaya pembedahan yang timbul pada saat peserta dilakukan pembedahan di kamar bedah, akan diganti di manfaat Pembedahan ini.

Manfaat Pembedahan tersebut dapat meliputi Biaya Kamar Bedah, Biaya Dokter Bedah, Biaya Dokter Anestesi , Anestesi (Pembiusan)nya, Obat obatan yang digunakan di kamar bedah, serta peralatan yang digunakan di kamar bedah.

Pembedahan tersebut dapat dikategorikan menjadi 4 kelompok , yaitu Bedah Komplek, Bedah Besar, Bedah Sedang dan Bedah Ringan

Adapun untuk list pembedahan etrsebut , akan dilampirkan di polis Asuransi.

Untuk Pembedahan tersebut, ada istilah per periode rawat inap yang pengertiannya adalah bahwa untuk pembedahan dengan penyakit yang sama , apabila peserta dilakukan lebih dari 2 kali pembedahan, maka pembedahan yang kedua apabila dilakukan sebelum masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama berakhir, maka biaya pembedahan kedua tersebut adalah sisa manfaat dari biaya pembedahan yang pertama.

Sebagai contoh, apabila peserta dilakukan pembedahan Jantung yang dikategorikan sebagai Bedah komplek dengan batas maksimum penggantian Rp. 55.000.000 per periode, dimana pada pembedahan pertama Biaya Bedah tersebut sudah terpakai Rp.40.000.000 , dan peserta dilakukan pembedahan jantung yang kedua dimana dilakukan dengan kondisi “masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama” belum berakhir, maka untuk pembedahan kedua tersebut penggantiannya adalah sisa manfaat dari pembedahaan ini yaitu Rp. 55.000.000 dikurangi Rp. 40.000.000 yaitu sampai dengan Rp. 15.000.000.

Namun apabila pembedahan kedua dilakukan setelah masa tunggu tersebut sudah lewat, maka Biaya pembedahan te rsebut akan penuh kembali sampai dengan nilai maksimum yaitu Rp. 55.000.000

Secara standar “Masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama” tersebut adalah 30 hari.

Biaya Lain lain Rawat Inap

Biaya lain lain Rawat Inap meliputi biaya obat obatan, biaya pemeriksaan diagnostik ( pemeriksaan laboratorium, rontgent, MRI, dan pemeriksaan diagnostik lainnya ), serta Biaya Administrasi Rumah Sakit.

Untuk “Biaya Lain Lain Rawat Inap” tersebut, ada istilah per periode rawat inap yang pengertiannya adalah apabila peserta mengalami rawat inap untuk penyakit yang sama lebih dari 1 kali, maka untuk perawatan kedua, apabila dilakukan sebelum masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama berakhir, maka “Biaya Lain Lain Rawat Inap” adalah sisa manfaat dari biaya pembedahan yang pertama.

Sebagai contoh, apabila peserta dilakukan peawatan karena sakit tipus yang mana mempunyai manfat “Biaya Lain lain Rawat Inap” sampai dengan maksimum penggantian Rp. 8.500.000 per periode, dimana pada perawatan tipus pertama sudah terpakai Rp.5.000.000 , dan peserta dilakukan perawatan kembali tipus yang kedua dimana dilakukan dengan kondisi “masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama” belum berakhir, maka untuk”Biaya lain lain rawat inap” di perawatan tipus kedua tersebut adalah sisa manfaat dari “Biaya lain lain rawat inap” tersebut yaitu Rp. 8.500.000 dikurangi Rp.5.000.000 yaitu sampai dengan Rp. 3.500.000.

Namun apabila perawatan tipus kedua tersebut kedua tersebut dilakukan setelah masa tunggu tersebut sudah lewat, maka ” Biaya lain lain rawat inap” tersebut akan penuh kembali sampai dengan nilai maksimum yaitu Rp. 8.5000.000

Secara standar “Masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama” tersebut adalah 30 hari.

Perawatan Sebelum Rawat Inap

Perawatan Sebelum Rawat Inap adalah rawat jalan yang dilakukan peserta sebelum peserta dirawat inap.

Sebagai contoh , peserta mengalami panas tinggi selama beberapa hari, berobat ke dokter dan diberikan obat ternyata pasien belum sembuh, dan oleh dokter dirujuk untuk pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah. Dari hasil pemeriksaan darah tersebut diketahui positip bahwa peserta mengalami gejala tipus, maka dokter akan merujuk agar peserta di rawat inap.

Biaya kunjungan dokter, obat obatan serta pemeriksaan dokter tersebutlah yang dikategorikan sebagai “Perawatan Sebelum Rawat Inap”

Namun apabila dari hasil pemeriksaan , peserta tidak harus dirujuk dirawat di rumah sakit, maka biaya tersebut tidak bisa dikategorikan sebagai ““Perawatan Sebelum Rawat Inap”

Nilai maksimum penggantiannya adalah Rp. 1,000.000 untuk plan tersebut untuk waktu 30 hari sebelum peserta di rawat inap.

Penggantian manfat ini dilakukan secara reimbursement

Perawatan Setelah Rawat Inap

Perawatan Setelah Rawat Inap adalah rawat jalan yang dilakukan peserta setelah peserta dirawat inap.

Sebagai contoh, setelah peserta dirawat inap, biasanya oleh Dokter Yang Merawat Peserta, diminta untuk melakukan konsultasi rawat jalan ulang, maka hal tersebut yang dikategorikan sebagai “Perawatan Setelah Rawat Inap”.

Nilai maksimum penggantiannya adalah Rp. 1,000.000 untuk plan tersebut untuk waktu 30 hari setelah peserta di rawat inap.

Penggantian manfat ini dilakukan secara reimbursement

Perawat Pribadi di Rumah

Perawat Pribadi di Rumah adalah penggantian biaya jasa Perawat yang dirujuk oleh dokter yang merawat peserta , setelah peserta keluar rumah sakit

Biaya tersebut hanya untuk jasa Perawat saja , tidak termasuk biaya obat obatan

Penggantian manfat ini dilakukan secara reimbursement

Ambulan

Penggantian biaya ambulan adalah penggunaan ambulan darat yang membawa peserta dari lokasi kejadian ke rumah sakit , atau dari rumah sakit satu ke rumah sakit lainnya.

Contoh , peserta mengalami kecelakaan di jalan , sehingga harus dibawa oleh ambulan ke rumah sakit, atau peserta dibawa dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya.

Adapun untuk peserta dibawa dari rumah sakit ke rumah , bukan dikategorikan sebagai biaya ambulan.

Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan

Manfaat ini adalah rawat jalan yang disebabkan karena kecelakaan.

Contoh : Peserta mengalami kecelakaan berupa , jatuh dari tangga atau jatuh waktu berkendaraan motor, sehingga mengalami luka yang harus diobati oleh dokter,

Peserta harus segera mendapatkan perawatan dalam waktu 1 x 24 jam setelah mengalami kecelakaan.

Apabila peserta mengalami perawatan setelah 1 x 24 jam setelah kecelakaan, maka biaya medisnya tidak akan diganti.

Adapun untuk perawatan lanjutannya akan diberikan penggantian sampai dengan 14 hari, sampai dengan biaya maksimum yang tertera di tabel manfaat.

Penggantian biaya tersebut dilakukan secara reimbursement

Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan

Manfaat ini adalah rawat gigi yang disebabkan karena kecelakaan.

Contoh : Peserta mengalami kecelakaan berupa , jatuh dari tangga atau jatuh waktu berkendaraan motor, sehingga mengalami luka pada giginya yang harus diobati oleh dokter,

Peserta harus segera mendapatkan perawatan dalam waktu 1 x 24 jam setelah mengalami kecelakaan.

Apabila peserta mengalami perawatan setelah 1 x 24 jam setelah kecelakaan, maka biaya medisnya tidak akan diganti.

Adapun untuk perawatan lanjutannya akan diberikan penggantian sampai dengan 14 hari, sampai dengan biaya maksimum yang tertera di tabel manfaat.

Adapun untuk penggantian gigi palsu, tidak diganti

Penggantian biaya tersebut dilakukan secara reimbursement

Santunan Kematian

Apabila peserta meninggal dunia, maka ahli waris berhak mendapatkan santunan kematian

Penyebab kematian tidak harus dikarenakan sakit dan kecelakaan.

Adapun untuk kematian yang disebabkan oleh bunuh diri, dihukum mati, atau karena kematian yang berkaitan dengan kepentingan Asuransi, tidak mendapatkan Santunan Kematian ini.

Maksimum Manfaat Dalam Setahun

Yang dimaksud dengan Maksimum Manfaat Dalam Setahun, “TAK TERBATAS”, adalah bahwa jumlah kasus rawat inap tersebut bisa dilakukan dalam jumlah Tak Terbatas.

Akan tetapi untuk satu periode rawat inap, manfaatnya sesuai dengan penjelasan terdahulu.

KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS

KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS			IM500
	Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
	Melahirkan Normal / Abnormal	per kehamilan	9,000,000
	Tambahan untuk Melahirkan Abnormal	per kehamilan	1,800,000
	Melahirkan dengan Pembedahan	per kehamilan	16,200,000
	Keguguran yang Legal	per kehamilan	4,500,000
	Sebelum & Sesudah Melahirkan	per tahun	3,150,000
	Komplikasi Kehamilan	per kehamilan	4,500,000
Catatan:
– Khusus manfaat Sebelum & Sesudah Melahirkan, berlaku dengan sistem “Reimbursement”

Untuk manfat kehamilan dan Persalinan , hanya dapat diajukan klaimnya dengan menggunakan tabel manfat kehamilan & Persalinan ini saja, dan tidak bisa menggunakan tabel manfaat Rawat Inap

Untuk manfaat kehamilan ini ada masa tunggu 280 hari, yang artinya apabila ada salah satu peserta yang sudah hamil sebelum efektif polis, maka tidak akan diganti klaimnya.

Masa tunggu 280 hari ini, dapat dihapuskan, apabila jumlah peserta manfaat kehamilan ini lebih dari 51 wanita yang sudah menikah usia 16 – 45 tahun.

MELAHIRKAN NORMAL / ABNORMAL

Manfaat ini memberikan penggantian biaya untuk melahirkan yang dilakukan secara normal

Manfaatnya sudah meliputi biaya kamar rumah sakit, biaya perawatan Ibu dan biaya perawatan anak, konsultasi dokter, obat obatan dan lain lain.

TAMBAHAN UNTUK MELAHIRKAN ABNORMAL

Manfaat ini diberikan sebagai tambahan untuk melahirkan Abnormal yang memerlukan tambahan alat bantu berupa Vacum dan Forcep

MELAHIRKAN DENGAN PEMBEDAHAN

Manfaat ini diberikan apabila peserta memerlukan persalinan dengan pembedahan / Caesar.

Manfaatnya sudah meliputi biaya kamar rumah sakit, biaya pembedahan, biaya perawatan Ibu dan biaya perawatan anak, konsultasi dokter, obat obatan dan lain lain.

Persalinan dengan pembedahan tersebut, diharuskan dengan syarat ada indikasi medis yang mengharuskan dilakukan persalinan dengan Caesar.

Contoh indikasi medis yang mengharuskan persalinan dengan Caesar adalah Plasenta Previa , Bayi terlilit tali pusar, dan Pre eklamsia.

Apabila tidak ada indikasi medis tersebut atau atas kemauan sendiri, tetapi tetap dilakukan persalinan dengan Caesar, maka klaimnya akan diganti sesuai dengan MELAHIRKAN NORMAL / ABNORMAL

KEGUGURAN YANG LEGAL

Apabila peserta mengalami keguguran yang ada indikasi medisnya, maka biayanya akan digantikan di manfaat ini.

Untuk keguguran yang dilakukan tanpa indikasi medis, atau atas kemauan sendiri, maka tidak mendapatan penggantian.

SEBELUM & SESUDAH MELAHIRKAN

Manfaat ini memberikan penggantian kontrol kehamilan baik untuk sebelum maupun sesudah melahirkan

Penggantian klaim untuk manfaat ini dilakukan secara reimbursement.

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Manfaat ini diberikan apabila terjadi kompilkasi kehamilan

RAWAT JALAN

RAWAT JALAN	Batasan Maksimum	IOP500
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
Konsultasi Dokter Umum	per kunjungan	50,000
	30 kunjungan per tahun
Konsultasi Dokter Spesialis **	per kunjungan	150,000
	10 kunjungan per tahun
Obat-obatan	per tahun	2,050,000
Pemeriksaan Diagnostik	per tahun	1,100,000
Fisioterapi	per kunjungan	88,000
	10 kunjungan per tahun

KONSULTASI DOKTER UMUM

Konsultasi Dokter Umum adalah penggantian biaya medis untuk konsultasi dokter umum,

Maksimum konsultasi dokter umum adalah 30 kunjungan per tahun.

Apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian biayanya yang dilakukan oleh Asuransi adalah 80 % dari biaya medis atau batasan maksimum yang tertera di tabel manfaat , mana yang lebih kecil nilainya

Contoh :

Peserta melakukan konsultasi dokter umum dengan biaya sebesar Rp. 50.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian sebesar 80 % dikalikan Rp. 50.000 yaitu sebesar Rp. 40.000
Peserta melakukan konsultasi dokter umum dengan biaya sebesar Rp. 40.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian sebesar 80 % dikalikan Rp. 40.000 yaitu sebesar Rp. 32.000
Peserta melakukan konsultasi dokter umum dengan biaya sebesar Rp. 60.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian sebesar 80 % dikalikan Rp. 60.000 yaitu sebesar Rp. 42.000
Peserta melakukan konsultasi dokter umum dengan biaya sebesar Rp. 80.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian bukan sebesar 80 % dikalikan Rp. 80.000 yaitu sebesar Rp.64.000, akan tetapi yang diganti hanya Rp. 50.000 (sesuai batas maksimum manfaat ).

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat jalan )

KONSULTASI DOKTER SPESIALIS

Konsultasi Dokter Spesialis adalah penggantian biaya medis untuk konsultasi dokter umum,

Maksimum konsultasi dokter spesialis adalah 10 kunjungan per tahun.

Apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian biayanya yang dilakukan oleh Asuransi adalah 80 % dari biaya medis atau batasan maksimum di table manfaat , mana yang lebih kecil nilainya

Contoh :

Peserta melakukan konsultasi dokter spesialis dengan biaya sebesar Rp. 150.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian sebesar 80 % dikalikan Rp. 150.000 yaitu sebesar Rp. 120.000
Peserta melakukan konsultasi dokter spesialis dengan biaya sebesar Rp. 100.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian sebesar 80 % dikalikan Rp. 100.000 yaitu sebesar Rp.80.000
Peserta melakukan konsultasi dokter spesialis dengan biaya sebesar Rp. 175.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian sebesar 80 % dikalikan Rp. 175.000 yaitu sebesar Rp. 140.000
Peserta melakukan konsultasi dokter spesialis dengan biaya sebesar Rp.200.000 (nilai yang tertera di kuitansi) , apabila ko Asuransi 20 %, maka penggantian bukan sebesar 80 % dikalikan Rp. 200.000 yaitu sebesar Rp.160.000, akan tetapi yang diganti hanya Rp. 150.000 (sesuai batas maksimum manfaat ).

Untuk konsultasi dokter spesialis ini ada yang :

Memakai rujukan dokter umum terlebih dahulu, yang berarti apabila peserta memerlukan konsultasi dokter spesialis, maka peserta diharuskan konsultasi ke dokter umum terlebih dahulu ( kecuali ke dokter spesialis anak , dokter spesialis kandungan (bukan untuk manfaat kehamilan), dan dokter spesialis mata ( bukan untuk pemeriksaan kacamata )

Apabila peserta langsung ke dokter spesialis padahal harus memakai rujukan dokter umum terlebih dahulu, maka akan diganti dengan nilai yang tertera di dokter umum

Dapat Langsung ke Dokter Spesialis ( Direct to spesialis ), peserta dapat langsung ke dokter spesialis tanpa harus rujukan ke dokter umum terlebih dahulu.

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat jalan )

OBAT OBATAN

Penggantian untuk obat obatan harus dengan resep dokter dan dibeli apotik

Cara perhitungan penggantiannya sama seperti di Konsultasi Dokter Umum dan Konsultasi Dokter Spesialis.

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat jalan )

FISIOTERAPI

Penggantian untuk fisioterapi harus dengan rujukan dokter

Cara perhitungan penggantiannya sama seperti di Konsultasi Dokter Umum dan Konsultasi Dokter Spesialis.

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat jalan )

Jumlah kunjungan fisioterapi adalah 10 kali per tahun.

RAWAT GIGI

RAWAT GIGI		Batasan Maksimum	ID500
	Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
	Pencegahan	per kunjungan	150,000
		2 kunjungan per tahun
	Perawatan Gigi Dasar	per tahun	1,250,000
	Perawatan Gigi Kompleks	per tahun	1,500,000
	Gigi Palsu	per tahun	1,750,000

PENCEGAHAN

Pencegahan rawat gigi adalah pembersihan karang gigi dan scaling

Maksimum kunjungan adalah 2 kali kunjungan dalam setahun.

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat gigi )

PERAWATAN GIGI DASAR

Perawatan Gigi Dasar adalah penggantian biaya medis :

Cabut Gigi
Tambal Gigi

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat gigi )

PERAWATAN GIGI SPESIALIS

Perawatan Gigi Spesialis adalah penggantian biaya medis :

Pencabutan Gigi Bungsu

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat gigi )

GIGI PALSU

Manfaat ini untuk penggantian gigi palsu

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat rawat gigi )

KACAMATA

KACAMATA	Batasan Maksimum	IS500
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
Pemeriksaan Mata	per kunjungan	125,000
	1 kunjungan per tahun
Bingkai	per tahun	750,000
	1 bingkai per tahun
Lensa/Kontak Lensa	per tahun	750,000
	1 pasang per tahun

PEMERIKSAAN MATA

Manfaat ini untuk penggantian biaya dokter spesialis mata yang akan memberikan resep kacamata berapa minus atau plus nya lensa kacamata peserta

Setiap pembelian kacamata wajib ke dokter spesialis dokter mata tersebut, agar klaim kacamatanya dapat diganti

Apabila pembelian kacamata tersebut, tanpa resep dokter spesialis mata, maka klaimnya tidak akan diganti

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat kacamata )

BINGKAI

Manfaat ini untuk pembelian bingkai / frame kacamata

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat kacamata )

LENSA / KONTAK LENSA

Manfaat ini untuk pembelian lensa atau kontak lensa

Pembelian lensa atau kontak lensa tersebut sesuai dengan resep dokter spesialis mata di manfaat pemeriksaan mata

Untuk ko Asuransi ada pilihan : 0 %, 5 %, 10 %, 15 %, 20 % ( pilih salah satu dan berlaku sama untuk semua manfat kacamata )

PROSEDUR KLAIM

Pada prinsipnya, program ini memberikan dua bentuk sistem klaim yaitu :

Sistem Reimbursement

Peserta dapat bebas memilih Rumah Sakit manapun, dimana biaya perawatan ditanggulangi terlebih dahulu oleh Peserta.

Sistem “Cashless” *
1. RS/Klinik Jaringan Allianz

Peserta dapat masuk ke RS/Klinik Jaringan Allianz dengan hanya menunjukkan Kartu Peserta yang akan diberikan pada setiap Peserta.

Dengan sistem ”Cashless” ini perawatan dan/atau pengobatan dengan menggunakan RS/Klinik Jaringan Allianz dengan biaya yang dibayarkan terlebih dahulu oleh Allianz. Apabila terjadi ”Excess of Claim” akan dibayarkan dulu oleh Allianz dan selanjutnya Allianz akan menagihkan kepada Pemegang Polis.

Berlaku untuk Rawat Inap, Melahirkan, Rawat Jalan dan Rawat Gigi. Khusus untuk Kacamata berlaku dengan sistem ”Reimbursement”.

RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika (Swipe Card)

Peserta dapat masuk ke RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika dengan hanya menunjukkan Kartu Peserta Allianz-AdMedika yang akan diberikan pada setiap Peserta.

Dengan sistem ”Cashless” ini perawatan dan/atau pengobatan dengan menggunakan RS/Klinik Jaringan Alianz-AdMedika di mana bila ada selisih biaya atau ”Excess of Claim” yang terjadi melebihi hak Peserta, maka Peserta harus membayar ”Excess of Claim” tersebut di RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika.

Berlaku untuk Rawat Inap, Melahirkan, Jalan dan Rawat Gigi. Khusus untuk Kacamata berlaku dengan sistem ”Reimbursement”