Ekses klaim adalah biaya perawatan yang dipakai oleh peserta melebihi dari plafon atau limit yang menjadi haknya dalam polis asuransi kesehatan yang dimilikinya.
Semua produk asuransi kesehatan memiliki limit. Limit menunjukkan batasan manfaat yang dapat diterima oleh peserta asuransi kesehatan. Selama tagihan rumah sakit masih di bawah atau sama dengan angka yang tertera pada limit, peserta dapat pulang dari RS tanpa perlu membayar biaya tambahan. Tapi jika tagihan RS lebih besar dari limit, maka selisihnya harus dilunasi oleh peserta sebelum pulang dari RS.
Pada umumnya ekses klaim paling banyak terjadi pada jenis manfaat “Biaya Dokter” dan “Biaya Lain-lain Rawat Inap” yang meliputi obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, rontgen, biaya admistrasi, dan lain- lain. Terhadap ekses klaim ini, rumah sakit akan melakukan tagihan kepada peserta saat hendak keluar dari rumah sakit. Untuk menghindari ekses klaim yang mungkin akan terlalu besar, sebaiknya setiap peserta yang akan memakai pelayanan kesehatan rawat inap menyesuaikan dengan plafon yang menjadi haknya.
Jadi mempunyai kartu asuransi rawat inap tidak serta merta berarti semua perawatan akan ditanggung oleh Perusahaan Asuransi.
Berikut beberapa saran agar tidak timbul biaya ekses klaim pada asuransi rawat inap:
1. Jika biaya tidak menjadi kendala bagi anda, saya sarankan untuk mengambil produk asuransi kesehatan yang memiliki manfaat penggantian sesuai tagihan dan memiliki plafon yang besar dalam satu tahun masa perlindungannya. Harganya sedikit lebih mahal, namun manfaatnya yang diperoleh jauh lebih besar.
Produk seperti ini dimiliki oleh Allianz dengan nama produk Smartmed Premier. Produk ini menanggung biaya perawatan rumah sakit sesuai tagihan dengan batas maksimum 6 Miliar per tahun. Memiliki asuransi kesehatan jenis ini saya rasa tidak akan ada ekses yang akan timbul, kecuali hal hal yang termasuk dalam pengecualian polis, dan perawatan dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Penjelasan selanjutnya tentang Smartmed Premier dapat di baca di Sini
2. Jika karena pertimbangan biaya, anda memilih produk asuransi kesehatan rawat inap yang memiliki inner limit ataubatas plafon untuk setiap periode rawat inap ( produk Maxi Violet atau Allisya Care atau HS), maka sebelum anda memutuskan plan kelas kamar pastikan anda mengetahui dengan baik besarnya plafon untuk setiap manfaat rawat inap sesuai dengan kelas kamarnya. Hal ini sangat penting untuk menghindari kelebihan biaya pada saat terjadi rawat inap. Jangan sampai terjadi ekses klaim yang terlalu besar akibat plan kamar kita terlalu kecil.
Karena kelebihan biaya yang akan anda bayarkan kepada rumah sakit pasti akan jauh lebih besar dibandingkan dengan tambahan premi untuk mengambil kelas kamar yang lebih tinggi.
Anda bisa melakukan survey terlebih dahulu tarif kamar dan tarif dokter di rumah sakit terdekat di lingkungan rumah anda sebagai dasar keputusan untuk menentukan plan kelas kamar.
Untuk asuransi kesehatan Maxi Violet atau Allisya Care atau HS sangat mungkin terjadi ekses klaim, pada umumnya terjadi pada manfaat “Biaya Dokter” dan “Biaya Lain-lain Rawat Inap”.
Namun apabila rawat inap sudah dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam polis, apakah ada kemungkinan timbul ekses klaim?
Jawabannya, sangat mungkin terjadi dan sebagai agen saya pun sudah mempunyai pengalaman untuk hal ini.
Kejadiannya akhir bulan Desember 2015 yang lalu, nasabah saya di rawat inap di salah satu Rumah Sakit di Tangerang karena sakit DBD. Produk yang dimilikinya adalah HS (Hospital and Surgery) yaitu asuransi kesehatan rawat inap yang memiliki plafon untuk setiap periode rawat inap.
Ketika check in di Rumah Sakit tersebut penjaminan dari provider berjalan dengan baik. Namun pada saat check out, petugas administrasi yang sudah melakukan koordinasi manfaat dengan pihak provider Allianz memberikan tagihan sebesar sekitar 485 ribu.
Kebetulan karena lokasi rumah sakit tidak jauh dari rumah saya, ketika itu saya sempatkan untuk membantu beliau check out dari rumah sakit.
Kepada pihak RS saya meminta dokumen penjaminan dari provider yang memuat detail ekses klaim tersebut dan ternyata selain terdapat vitamin dan food supplemen yang memang termasuk dalam pengecualian di polis, terdapat juga biaya obat obatan dan beberapa pemeriksaan diagnostik.
Jadi artinya ada biaya obat dan pemeriksaan diagnostik yang tidak dicover.
Sebelum saya komplain ke pihak Rumah Sakit saya terlebih dahulu meneliti besarnya plafon nasabah saya dan besarnya biaya obat yang terpakai selama perawatan. Dan ternyata Plafonnya belum melampaui batas, artinya hak nasabah saya atas manfaat biaya obat dan pemeriksaan diagnostik belum terpakai penuh.
Singkat kata, menyadari bahwa penjaminan dilakukan oleh pihak provider, maka Rumah Sakit tidak akan bisa berbuat banyak dan malah akan menahan lebih lama pasien saya yang hendak keluar.
Akhirnya saya katakan kepada nasabah saya untuk membayar ekses klaim tersebut dan saya akan follow up hal ini langsung ke Allianz.
Segera setelah saya mendapatkan semua dokumen rumah sakit saya email ke Allianz menanyakan alasan ekses klaim biaya obat dan pemeriksaan diagnostik nasabah saya.
Beberapa kali follow up Allianz mengatakan sedang dalam proses pengecekan karena menunggu data dari rumah sakit dan cross cek dengan rumah sakit. Ketika saya follow up lagi yang terakhir kalinya ternyata uangnya sudah direfund oleh Allianz satu bulan lalu. Dan beberapa hari kemudian saya dikontak oleh Customer Service Allianz bahwa pembayaran telah dilakukan.
Pengalaman ini saya bagikan untuk menambah pengetahuan bagi para nasabah agar bila mengalami kejadian serupa tidak lantas serta merta menyalahkan Perusahaan Asuransi yang bersangkutan. Karena dalam pelayanannya Perusahaan Asuransi juga dibantu oleh pihak ketiga sebagai perusahaan yang melakukan penjaminan atas nasabah yang menjalani perawatan di Rumah Sakit dalam jaringan dan seringkali timbul salah paham dari berbagai pihak.
Oleh karena itu lebih bijak mengetahui isi polis anda dengan baik, mengajak agen anda berdiskusi mengenai manfaat yang seharusnya menjadi hak anda. Jika memang ada kerugian yang ditimbulkan dari ekses klaim tersebut, pengajuan komplain dan keberatan bisa diajukan ke Perusahaan Asuransi melalui agen anda.
Ekses klaim nasabah saya ini memang tidak banyak hanya sejumlah 485 ribu rupiah dan di refund sebesar 325 ribu rupiah, karena sisanya adalah pemakaian vitamin dan food supplemen dimana termasuk dalam pengecualian Polis Asuransi. Namun, bagi saya effort yang saya lakukan bukan dilihat dari besarnya jumlah klaim tetapi memberikan hak nasabah sesuai dengan manfaat yang dimiliki dalam polis memberikan kepuasan tersendiri buat saya.
Terima kasih, semoga bermanfaat
Anna Wijayanti
Asuransi Jiwa dan Kesehatan 